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限度額適用認定証

入院や外来において「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口で提示することにより、 窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。
自己負担限度額は所得区分によって異なるので限度額適用認定申請書にて認定証の交付を申請してください。所得区分は毎年8月(診療分)に切り替わります。

70歳以上の方は「高齢受給者証」発行の際、「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当の方に「限度額適用認定証」を発行いたします。それ以外の区分に該当の方は、「高齢受給者証」が「限度額適用認定証」を兼ねている為、発行はありません。 「被保険者証」と「高齢受給者証」を医療機関に提示することにより、支払が自己負担限度額までとなります。
但し、市町村民税が非課税の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け医療機関に提示してください。

限度額適用認定証の交付につきましては、医師国保にお問い合わせください。

【必要書類】・・・限度額適用認定申請書と下記の添付書類

70歳未満の方の場合

所得区分説明添付書類
同一世帯の医師国保加入者すべての基礎控除後の総所得金額の合計が
901万円を超える世帯
上位所得の申出書
同一世帯の医師国保加入者すべての基礎控除後の総所得金額の合計が
600万円超~901万円以下の世帯
<平成29年8月~平成30年7月該当分>
平成29年度 市民税県民税所得・課税証明書 (28年の所得)
<平成30年8月~平成31年7月該当分>
平成30年度 市民税県民税所得・課税証明書 (29年の所得)
同一世帯の医師国保加入者すべての基礎控除後の総所得金額の合計が
210万円超~600万円以下の世帯
<平成29年8月~平成30年7月該当分>
平成29年度 市民税県民税所得・課税証明書 (28年の所得)
<平成30年8月~平成31年7月該当分>
平成30年度 市民税県民税所得・課税証明書 (29年の所得)
同一世帯の医師国保加入者すべての基礎控除後の総所得金額の合計が
210万円以下の世帯
<平成29年8月~平成30年7月該当分>
平成29年度 市民税県民税所得・課税証明書 (28年の所得)
<平成30年8月~平成31年7月該当分>
平成30年度 市民税県民税所得・課税証明書 (29年の所得)
市区町村民税非課税世帯 <平成29年8月~平成30年7月該当分>
平成29年度 市民税県民税所得・非課税証明書
<平成30年8月~平成31年7月該当分>
平成30年度 市民税県民税所得・非課税証明書

70歳以上かつ下表該当の方(平成30年8月以降)

医療機関でのお支払いが高額になる場合、保険証、高齢受給者証と共に提示してください。

適用区分該当表記
現役並み所得 課税所得380万円以上~690万円未満 現役並みⅡ
課税所得145万円以上~380万円未満※ 現役並みⅠ

※ 平成27年1月以降、新たに70歳になる被保険者のいる世帯で、世帯に属する70歳から74歳の被保険者の基礎控除後の総所得金額の合計が210万円以下の場合も「一般」になります。


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