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高額療養費

同一月内に医療機関に支払った窓口負担が一定額(自己負担限度額)を超えた世帯には、該当月から約3ヶ月後に申請書を送付いたしますので、 同封の案内に従い医師国保組合に申請することにより、その超えた分が高額療養費として支給されます。
なお、所得区分は毎年8月(診療分)に切り替わります。
高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年ですのでご注意ください。

高額療養費の計算基準

(歴月ごと)
1月から月末までの受診について計算されます。
月をまたがっての入院で自己負担限度額を超えた場合でも、それぞれの月の支払いが自己負担限度額を超えないときは、 高額療養費の対象になりません。
(医療機関ごと)
診療報酬明細書は医療機関ごとに計算されます。また、同一の医療機関でも入院・外来・歯科は別に扱い合算されません。
ただし、同一世帯でも同じ月内に21,000円以上の支払いがある場合は、合算されます。
(算定対象外)
医療機関に支払った額のうち、入院時の差額ベッド代、入院時の食事負担額、保険診療外のものなどは、高額療養費の算定の対象とはなりません。

70歳未満の方の場合

精算時にいったん一部負担金をすべて負担しますが、限度額を超えた分が高額療養費の申請により支給されます。
同一世帯で同じ月内に21,000円以上の支払いが複数ある場合は、合算対象になります。

区分所得要件自己負担限度額
基礎控除後の所得
901万円超
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
※<140,100円>
基礎控除後の所得
600万円超~901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
※<93,000円>
基礎控除後の所得
210万円超~600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
※<44,400円>
基礎控除後の所得
210万円以下
57,600
※<44,400円>
住民税非課税 35,400
※<24,600円>

※ 直近12か月に、同一世帯での高額療養費の支給が4回目以降は、< >内の限度額を超えた分が支給されます。

※ 基礎控除後の所得とは、同一世帯の医師国保加入者全員の前年の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額当の合計額から基礎控除(33万円)を控除した額(ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない。)のことを指します。



70歳~74歳の人の場合

<平成29年8月診療分~平成30年7月診療分まで>

70歳以上74歳以下の人は、外来(個人単位)の限度額を適用後に、外来+入院(世帯単位)の限度額を適用します。

所得区分自己負担限度額(月額)
個人単位(外来)世帯単位(外来+入院)
現役並み所得 57,600円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
※<44,400円>
一般 14,000円
年間14.4万円上限
57,600<44,400円>
低所得者 Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者 Ⅰ 8,000円 15,000円

※ 過去12か月に、同一世帯での高額療養費の支給が4回目以降は、< >内の限度額を超えた分が支給されます。



<平成30年8月診療分以降>

70歳以上74歳以下の現役並み所得に該当の人は、外来+入院(世帯単位)の限度額を適用します。
70歳以上74歳以下の一般並びに低所得に該当の人は、外来(個人単位)の限度額を適用後に、外来+入院(世帯単位)の限度額を適用します。

所得区分自己負担限度額(月額)
個人単位(外来)世帯単位(外来+入院)
現役並み所得Ⅲ252,600円+(医療費-842,000円)×1%
※<140,100円>
現役並み所得Ⅱ167,400円+(医療費-558,000円)×1%
※<93,000円>
現役並み所得Ⅰ80,100円+(医療費-267,000円)×1%
※<44,400円>
一般 18,000円
年間14.4万円上限
57,600<44,400円>
低所得者 Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者 Ⅰ 8,000円 15,000円

※ 過去12か月に、同一世帯での高額療養費の支給が4回目以降は、< >内の限度額を超えた分が支給されます。

※ 平成27年1月以降、新たに70歳になる被保険者のいる世帯で、世帯に属する70歳から74歳の被保険者の基礎控除後の総所得金額の合計が210万円以下の場合も「一般」になります。

所得区分

低所得Ⅱとは、同一世帯内の医師国保被保険者全員の市区町村民税が非課税世帯の方。

低所得Ⅰとは、低所得Ⅱであり、かつ、所得が0円である世帯の方。

75歳到達月における自己負担限度額の特例

被保険者が75歳に到達する月の高額療養費の自己負担限度額は1/2となります。

厚生労働大臣が指定する特定疾病

療養に要する期間が著しく長く、かつ一定の高度な治療を継続して行う必要のある疾病として、厚生労働大臣の定める疾病 (血友病・人工透析を要する慢性腎不全・抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群<HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る>) にあっては、〔特定疾病受療証〕(医師国保に申請ください)を提示することにより、自己負担限度額は10,000円となります。
但し 人工透析を要する慢性腎不全患者のうち、70歳未満の上位所得者については、自己負担限度額は20,000円です。

高額介護合算療養費

毎年8月~翌年7月までの1年間で、世帯ごとに決められた下記の限度額を超えて医療費や介護サービス費の支払いがある場合、自己負担を軽減する制度です。
支給金額は、合算対象となる自己負担限度額の合計額から、合算制度の基準額を差し引いた額になります。


高額医療・高額介護合算療養費制度の基準額

70歳未満の方の場合

 基準額
212万円
141万円
67万円
60万円
34万円

70歳~74歳の人の場合

<平成30年7月まで>

 基準額
現役並み所得者(上位所得者) 67万円
一般 56万円
低所得者 Ⅱ(住民税非課税) 31万円
低所得者 Ⅰ(住民税非課税) 19万円


<平成30年8月以降>

適用区分基準額
現役並み所得者 課税所得690万円以上 212万円
課税所得380万円以上
~690万円未満
141万円
課税所得145万円以上
~380万円未満※
67万円
課税所得145万円未満 56万円
低所得者 Ⅱ(住民税非課税) 31万円
低所得者 Ⅰ(住民税非課税) 19万円

※ 平成27年1月以降、新たに70歳になる被保険者のいる世帯で、世帯に属する70歳から74歳の被保険者の基礎控除後の総所得金額の合計が210万円以下の場合も「一般」になります。

所得区分

低所得Ⅱとは、同一世帯内の医師国保被保険者全員の市区町村民税が非課税世帯の方。

低所得Ⅰとは、低所得Ⅱであり、かつ、所得が0円である世帯の方。

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