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  • 申請者の本人確認書類(個人番号カード、運転免許証、パスポート等の顔写真が分かるものの写し)
  •     
    区分 申請等の事由 様式
    番号
    提出する書類等 PDF
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    入力用
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    組合へ加入するとき
    (新規加入・追加加入)
    1





    9
    1. 国保加入申込書(記入例)/(准組合員用記入例
    2. 住民票(世帯全員分で、世帯主との続柄が記載され、3ヶ月以内に発行されたもの)
    3. 住民票に記載されている世帯員が現在加入している保険証の写し(全員分)
    4. 加入者の個人番号(通知カードか個人番号カードの写し)
    5. 預金口座振替依頼書(組合員のみ)(記入例)(口座振替指定銀行こちらをご覧ください)
    1
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    9
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    1
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    9
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     「健康保険被保険者適用除外承認申請書」(記入例 PDFダウンロード
     「非常勤職員確認書」(組合員記入例)/(准組合員記入例     組合員用
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    准組合員用
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    住所・氏名が変更になったとき 3
    1. 「住所・氏名変更届」(記入例
    2. 住民票(世帯全員分で、世帯主との続柄が記載され、3ヶ月以内に発行されたもの)
    3. 保険証のコピー(住民票に記載されている医師国保被保険者以外の方の分)
    4. 保険証
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    資格喪失【社保等加入・組合の区域外へ転出・医師会退会・退職・世帯離脱・生活保護適用・死亡ほか】 4
    1. 「国保被保険者資格喪失届」(記入例
    2. 保険証
    3. 社保等の加入証明書・保険者証コピーなど
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    保険証を紛失、汚損、破損し再交付を申請するとき 5
    1. 「被保険者証等再交付申請書」(記入例)/(准組合員用記入例)
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    修学等により親元を離れる時 6
    1. 「第116条届」
    2. 在学証明書
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    保険料引落銀行や口座等を変更したとき 9
    1. 「預金口座振替依頼書」(記入例)(口座振替指定銀行こちらをご覧ください)
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    災害により資産の喪失その他により、保険料の納入が困難になったとき 11

    「保険料納入期限延長承認申請書」又は
    「保険料減額・免除承認申請書」

       


    (1)緊急その他、やむを得ない理由で保険による診療がうけられなかったとき 15
    1. 「療養費支給申請書」(記入例
    2. 領収書
    3. 診療内容のわかる明細書
    4. 診断書

    (海外療養費関係書類)
    診療内容明細書領収明細書同意書国際疾病分類表
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    (2)制度上、保険扱いとならない柔道や、医師の指示、同意により補装具の装着やマッサージ師の施術等を受けたとき
    (3)海外旅行中に治療を受けたとき


    医師の指示により一時的、緊急的な必要があって移送されたとき 17

    「移送費支給申請書」

       




    保険診療の一部負担金が限度額を超えたとき  
    1. 「高額療養費支給申請書」
      (該当者には組合から申請書を送付いたします)
    2. 領収書コピー
    3. 上位所得者:上位所得の申出書
      一般所得者:所得証明書
      低所得者(住民税非課税):非課税証明書
       







    一部負担金の現物給付を受けるとき  
    1. 「限度額適用認定申請書」(記入例
    2.   
    3. 上位所得者:上位所得の申出書
      一般所得者:所得証明書
      低所得者(住民税非課税):非課税証明書
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    出産したとき(妊娠4ヶ月以上の流産、死産を含む) 18

    「出産育児一時金支給申請書」(組合員用)

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    19

    「出産育児一時金支給申請書」(准組合員用)

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    被保険者が死亡したとき 20
    1. 「葬祭費支給申請書」
    2. 会葬礼状又は葬儀を行なった領収書のコピー
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    被保険者である組合員(加入後3ヶ月以上の方)が疾病のため休診したとき
    被保険者である准組合員(加入後1年以上の方)が7日以上入院したとき
    21

    「傷病手当金支給申請書」

       
    21-2

    「傷病手当金支給申請書」(准組合員)(記入例

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    人工透析が必要な慢性腎不全等、長期高額疾病に該当したとき 24
    1. 「特定疾病認定申請書」
       



    入院時食事療養費の額を減額するとき 26
    1. 「食事療養標準負担額減額認定申請書」
    2. 非課税証明書
       
    入院時食事療養費の額を減額するとき
    (入院90日を超える場合)
    28
    1. 「食事療養標準負担額減額差額支給申請書」
    2. 領収書
       



    緊急やむを得ない理由により自院で診療したとき 31

    「自家診療承認申請書(B)」
    ※理事会にて審査し、承認後にレセプトを請求することになります。

       




    交通事故など他人の行為が原因で傷病をうけ、
    かつ保険で給付を受けるとき
    33
    1. 「第三者行為による被害届」
    2. 事故証明書他
       





    人間ドック等の特定健診の健診基本項目を含む健診を受けたとき(40歳以上の被保険者が対象です。) 22
    1. 各種健診(健診・人間ドック等)補助金支給申請書(記入例
    2. 健康診査項目
    3. 問診票
    4. 領収書(原本)
    申請書
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    問診票
    PDFダウンロード
     



    各種健診補助、特定健診、事業者健診データ提供のいずれかを実施し、脳ドックを受診したとき 22-2
    1. 脳ドック等補助金支給申請書(記入例
    2. 領収書(原本)
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    人間ドックや事業者健診等の健診を受けたとき(18歳~39歳の被保険者が対象です。) 22
    1. 各種健診(健診・人間ドック等)補助金支給申請書(記入例
    2. 領収書(原本)
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    セルフメディケーション税制の証明を当組合から受けるとき
    1. 特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書
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    資格関係の手続きは、当該事由の発生後14日以内にお届けください!!
    届出が遅れたり、もれたりした場合、不利な取扱いとなるケースが生じますので、ご協力ください

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