
PDFファイルのない申請用紙については、当組合にご請求下さい。
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| 区分 | 申請等の事由 | 様式 番号 | 提出する書類等 | PDF DL | 入力用 PDF DL | 
|---|---|---|---|---|---|
| 宛 名 ラ ベ ル | 医師国保送付用の宛名ラベルです。 書類等送付時にご利用ください。 |  | |||
| 資 格 関 係 | 組合へ加入するとき (新規加入・追加加入) | 1 9 | 1  9   | 1  9   | |
| 「健康保険被保険者適用除外承認申請書」(記入例) |  |  | |||
| 「非常勤職員確認書」(組合員記入例)/(准組合員記入例) | 組合員用  准組合員用  | ||||
| 住所・氏名が変更になったとき | 3 | 
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| 資格喪失【社保等加入・組合の区域外へ転出・医師会退会・退職・世帯離脱・生活保護適用・死亡ほか】 | 4 | 
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| 保険証等を紛失、汚損、破損し再交付を申請するとき | 5 |  |  | ||
| 修学等により親元を離れる時 | 6 | 
 |  | ||
| 資格確認書の交付を申請する時 | 40 | 
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| マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除する時 | 41 | 
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| 保 険 料 | 保険料引落銀行や口座等を変更したとき | 9 |  |  | |
| 災害により資産の喪失その他により、保険料の納入が困難になったとき | 11 | 「保険料納入期限延長承認申請書」又は | |||
| 産前産後期間の保険料軽減を受けるとき | 39 | 
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| 療 養 費 | (1)緊急その他、やむを得ない理由で保険による診療がうけられなかったとき | 15 | 
 (はり・きゅう・あんま・マッサージ関係書類) 施術内容明細書(はりきゅう) 施術内容明細書(あんまマッサージ) (海外療養費関係書類) 診療内容明細書、 領収明細書、 同意書、 国際疾病分類表 |  | |
| (2)制度上、保険扱いとならない柔道や、医師の指示、同意により補装具の装着やマッサージ師の施術等を受けたとき | |||||
| (3)海外旅行中に治療を受けたとき | |||||
| 移 送 費 | 医師の指示により一時的、緊急的な必要があって移送されたとき | 17 | 「移送費支給申請書」 | ||
| 高 額 療 養 費 | 保険診療の一部負担金が限度額を超えたとき | 
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| 限 度 額 適 用 認 定 証 | 一部負担金の現物給付を受けるとき | 
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| 出 産 育 児 | 出産したとき(妊娠4ヶ月以上の流産、死産を含む) | 18 | 「出産育児一時金支給申請書」(組合員用)(記入例) |  | |
| 19 | 「出産育児一時金支給申請書」(准組合員用)(記入例) |  | |||
| 葬 祭 費 | 被保険者が死亡したとき | 20 | 
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| 傷 病 手 当 | 被保険者である組合員(加入後3ヶ月以上の方)が疾病のため休診したとき 被保険者である准組合員(加入後1年以上の方)が7日以上入院したとき | 21 | 「傷病手当金支給申請書」 | ||
| 21-2 | 「傷病手当金支給申請書」(准組合員)(記入例) |  | |||
| 特 定 疾 病 | 人工透析が必要な慢性腎不全等、長期高額疾病に該当したとき | 24 | 
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| 食 事 療 養 | 入院時食事療養費の額を減額するとき | 26 | 
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| 入院時食事療養費の額を減額するとき (入院90日を超える場合) | 28 | 
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| 自 家 診 療 | 緊急やむを得ない理由により自院で診療したとき | 31 | 「自家診療承認申請書(B)」 | ||
| 第 三 者 行 為 | 交通事故など他人の行為が原因で傷病をうけ、 かつ保険で給付を受けるとき | 33 | 
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| 各 種 健 診 補 助 | 人間ドック等の特定健診の健診基本項目を含む健診を受けたとき(40歳以上の被保険者が対象です。) | 22 | 
 | 申請書  健康診査項目・問診票  | 健康診査項目・問診票  | 
| 脳 ド ッ ク | 各種健診補助、特定健診、事業者健診データ提供のいずれかを実施し、脳ドックを受診したとき | 22-2 | 
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| 健 診 補 助 | 人間ドックや事業者健診等の健診を受けたとき(18歳~39歳の被保険者が対象です。) | 22 | 
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| 事 業 者 健 診 デ ー タ 提 供 | 事業者が労働安全衛生法に基づき実施している健診データを組合に提供するとき | 
 | 健康診査項目・問診票  口座登録票  | 健康診査項目・問診票  | |
| セ ル フ メ テ ゙ ィ ケ ー シ ョ ン 税 制 | セルフメディケーション税制の証明を当組合から受けるとき | 
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| そ の 他 | 事業所情報が変更した場合 | 
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	資格関係の手続きは、当該事由の発生後14日以内にお届けください!!
	届出が遅れたり、もれたりした場合、不利な取扱いとなるケースが生じますので、ご協力ください